問診表・３

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問診表・３

投稿者のコメント

問診表・３のひな形です。
色々な医療機関で使用できるシンプルな問診票です。二か所だけオレンジの色がついています。
サイズはＡ４に設定しワード、PDF、PNG、JPEGをZIPファイルで、まとめております。

氏名、性別、生年月日、住所、ＴＥＬ
耳・鼻・のど・口・舌・その他の症状
今日はどのような事でいらっしゃいましたか？
その症状はいつ頃からですか？
この症状で他の秒イオンを受診されていますか？
現在お薬を飲んでいますか？等を記載しております。

又、記載項目をワードを開いて変更することも可能です。

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ダウンロードコメントダウンロードコメント

  • シンプルでとても使いすそうです。ぜひ使わせていただければと思います。
  • 2025/06/30 02:04
  • satorun48 さん
  • fujita5512
  • 2022/06/19 15:02
  • fyuka5512 さん
  • 使いやすそうな問診表ですね。ありがとうございます。
  • 2022/06/12 09:53
  • rinrin0218 さん
  • シンプルなデザインで使いやすそうですね、ありがとうございます
  • 2022/04/13 11:18
  • esaki さん
  • 汎用性がとてもよいと思ったので、選びました。
  • 2022/03/26 12:49
  • emiko1948 さん
  • シンプルでいいですね。ぜひ利用させていただきます
  • 2022/03/20 12:34
  • idemisa さん
  • 見やすいです。ぜひ使わせていただきます。
  • 2021/09/15 12:18
  • koyama10 さん
  • シンプルでいいですね。ぜひ採用させていただきます。ありがとうございます。
  • 2021/04/16 22:22
  • hanako325 さん
  • とてもシンプルでぜひ使わせていただきたいです。
  • 2021/03/01 11:51
  • tomopinoco さん
  • 使いやすそう。ぜひ使わせていただきます。
  • 2020/11/29 15:49
  • sinyayamada さん
  • 簡単そうなので一度ぜひ使ってみたいです。
  • 2020/10/23 17:41
  • KOJIKO さん
  • シンプルでとても使いすそうです。ぜひ使わせていただければと思います。
  • 2020/06/29 08:39
  • 112330 さん
  • とてもみやすい資料です。もうすこし、文字数があっていいかもしれません
  • 2020/04/20 13:15
  • biyounai さん
  • 手軽に使えそうな素材のため使用させていただきます。
  • 2020/02/28 04:26
  • 32345 さん

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この素材の投稿者：みぃ

みぃ

初めまして！北海道に住むみぃと申します。
北海道の広大な景色を見ながら育ったので、青空と白い雲が大好物です（笑）
妄想することも大好きで、いつも　ぼーっと白い雲や青い空を眺めながら考えています。
年齢は中年の域にはいってきていいますが、いまだ可愛いものが大好きです。
雛形も可愛らしいものを作っていきたいと思います。
宜しくお願いいたします。

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